Главная  \
 
28.12.2015 г. сообщение #1061
здравствуйте. опыт работы менее 1 года. Экстренная ЭГДС мужчина, 85 лет, жалобы на слабость, мелену, Hb 72 г/л. в пищеводе без патологии, в желудке и 12 п.к. без содержимого, язва н/3 тела желудка на большой кривизне, до 1.0 см, под светло-желтым налетом (forrest 3), язва (?) в области угла желудка , до 1.0 см, под светло-желтым налетом, с выраженной инфильтрацией и деформацией данной области (forrest 3, биопсия, 2 кусочка), в луковице 12 п.к. по всем стенкам множественные эрозии до 0.2-0.9 см, с бледно-желтым налетом, на верхней стенке луковицы язва до 1.5-2.0 см, под бледно-серым налетом с гематином (forrest 2c). Через 3 часа после ЭГДС пациент умирает в отделении от "профузного кровотечения". Деж.хирурги и "старшие товарищи эндоскописты" говорят, что виноват я, т.к не обкалол язву и взял биопсию. ваше мнение.
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
28.12.2015 г. сообщение #1062
опечатка: возраст пациента 65 лет
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
28.12.2015 г. сообщение #1063
опечатка: размеры эрозий в луковица 0.2-0.3 см
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
28.12.2015 г. сообщение #1065
/
DrEndoGo
Георгий Дмитриенко
28.12.2015 г. сообщение #1066
nevedenie, написал Вам развернутый ответ.. Но похоже не должны Вы его прочитать- слетел. Напишу кратко:сходите на вскрытие, разберите со "Старшими Эндоскопистами" ситуацию.
DrEndoGo
Георгий Дмитриенко
29.12.2015 г. сообщение #1067
Вероятно кровонул из язвы дпк. Где она точно была - ближе к задней стенке? Там выраженная сосудистая сеть. Почему вы не позвонили старшим товарищам? Есть поговорка: лучше перебдить, чем недобдить. Случай в копилку вашего опыта. Наш начмед говорит: кто накосячил, тот и на вскрытие едет, все честно.
kip_187
Сергей Рипп
29.12.2015 г. сообщение #1068
вскрытие покажет. Вероятно из ЛДПК, либо с тех язв с которых брали биопсию. Отпишите откуда "потекло", заранее благодарен.
lexxx
Алексей Владимирович Макаров Дата рождения: 28.01.1988
Место жительства: Иваново, Российская Федерация
Учреждение: ОБУЗ Ивановская ООД, ОБУз Вичугская ЦРБ
Адрес: Российская Федерация, город Иваново, микрорайон Московский, дом 19, квартира 98.
Должность: эндоскопист
29.12.2015 г. сообщение #1069
на вскрытии "язва задней стенки более 3 см на задней стенке луковицы".
вопрос: показано ли при Forrest 2c обкалывать края язвы р-м адреналина?
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
29.12.2015 г. сообщение #1070
кровотечение было из язвы ЛДПК, в желудке язвы не нашли.
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
29.12.2015 г. сообщение #1071
обкалывать язву с малозначительными стигмами совсем не показано. Дело в другом: правильно ли вы оценили, что это forrest 2c?
sasa
Александр Гришаев
29.12.2015 г. сообщение #1074
F1А—струйное кровотечение из язвы
F1B—капельное кровотечение из язвы
F2А—тромбированные сосуды на дне язвы
F2В—сгусток крови, закрывающий язву
F2С—язва без признаков кровотечения
F3-источники кровотечения не обнаружены

работаем на фиброгастроскопах. фото- и видеозаписи нет.
спасибо за ответы. хочу не оправдаться, а понять и уменьшить количество своих ошибок (неточные размеры и локализация язвы).
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
29.12.2015 г. сообщение #1075
Вашей вины не вижу! Обкалывать все язвы, покрытые гематином, абсурд и бессмыслица. Биопсия вряд ли могла спровоцировать профузное кровотечение. Мне непонятно вот что: пациент в отделении, следовательно под наблюдением. Если появилась клиника кровотечения, пациент обследован, логично было предположить что кровит одна из язв и, скорей всего, та, что была под гематином, почему не было повторной ЭГДС, когда можно было бы попытаться обколоть или клипировать, прооперировать хирурги не пытались?
urbanovich.1976@mail.ru
Евгений Урбанович
29.12.2015 г. сообщение #1077
Вашей вины не вижу! Обкалывать все язвы, покрытые гематином, абсурд и бессмыслица. Биопсия вряд ли могла спровоцировать профузное кровотечение. Мне непонятно вот что: пациент в отделении, следовательно под наблюдением. Если появилась клиника кровотечения, пациент обследован, логично было предположить что кровит одна из язв и, скорей всего, та, что была под гематином, почему не было повторной ЭГДС, когда можно было бы попытаться обколоть или клипировать, прооперировать хирурги не пытались?
Да с какого перепугу он не виноват. Он недооценил ситуацию - это чистой воды врачебная ошибка. Если вам все сходит с рук, то сочувствую вашим пациентам. Не надо кормить молодого спциалиста пустыми оправданиями. Он виноват. Единственное в чем он прав, то это то, что он признал свою вину, за это уважаю.
kip_187
Сергей Рипп
29.12.2015 г. сообщение #1081
..."F2С—язва без признаков кровотечения
работаем на фиброгастроскопах...."

F2C - это язва с точечным гематином, т.е. тромбированные капилляры -признаки состоявшегося кровотечения слабой интенсивности. На фибре легко спутать с тромбированным сосудом в дне на фоне плотного фибрина, т.е более вероятно было FII А – “тромбированный сосуд” (красный, черный, б е л ы й). Кроме опыта можно грешить на недостаточную разрешительную способность эндоскопа. И хирургов проспавших клинику.
sasa
Александр Гришаев
29.12.2015 г. сообщение #1082
Да с какого перепугу он не виноват. Он недооценил ситуацию - это чистой воды врачебная ошибка. Если вам все сходит с рук, то сочувствую вашим пациентам. Не надо кормить молодого спциалиста пустыми оправданиями. Он виноват. Единственное в чем он прав, то это то, что он признал свою вину, за это уважаю.
Ничего себе вывод. Вы,доктор, как я погляжу,большой эксперт,чтобы свое частное мнение так громко заявлять.Вас там не было, а судить о данном случае только по эндоскопической картинке... это надо быть суперпрофессионалом. Вообще-то гемостаз - понятие клиническое, а эндоскопический гемостаз является его частью, зачастую окончательной, если обеспечение соответствует современному уровню. А часто и нет. И дело не в том, молодой или "пожилой" эндоскопист провел обследование, а в том, что вообще было сделано. Гемоглобин 72 г/л, пациент должен был находится в реанимационном отделении, в "теплоте и заботе", учитывая возраст, страдал ИБС, мерцательной аритмией со всеми вытекающими, и данном случае сказать, что инъекционный гемостаз изменит каскадные реакции нарушения микроциркуляции в верхних отделах ЖКТ и предотвратит развитие ЖКК... Пациент скончался спустя 3 часа после ЭГДС, что сделано хирургом и реаниматологом? Или если бы пациент выжил, то это заслуга лечащего врача, а если умер - виноват эндоскопист? Ничего себе заява. Хирург или реаниматолог принимают решение по тактике ведения пациента на основе эндоскопического вмешательства, а не эндоскопист, который может принять участие в обсуждении пациента,если лечащего врача интересует мнение коллеги, а то часто и не интересует, пока exitus letalis не случился. Вот тогда... Не надо перекладывать ответственность одного специалиста на другого специалиста.
GerasimetsVA
Виктор Герасимец Почта (e-mail): justmenow@yandex.ru
29.12.2015 г. сообщение #1083
Добрый день. Вы все правильно сделали. Язвы Форрест 2с обкалывать или что еще делать с ними не надо. Биопсию выполнять надо из желудка.
Вы осмотрели и дали заключение, и это ваше мнение.

На будущее несколько раз осмотрите язву для определения точного типа Форреста, особенно при наличии клиники кровотечения. Это не всегда просто, особенно на волокне. Белый "пенек" сосуда можно и просмотреть. Всегда думайте о наличии еще одного источника кровотечения даже при выявленной язве.

Что конкретно еще делалось для пациента кроме гастроскопии?

При наличии клиники и низкого гемоглобина он должен как минимум был, еще до гастроскопии, получать инфузию и блокаторы протонной помпы в/в.



P.s.
при долгих раздумьях над текстом, система сайта выбрасывает вас. Если долго пишите, скопируйте свое сообщение и в случае чего вставите его снова.
VVKh
Виталий Хромов Место жительства: Meißen, Deutschland
Почта (e-mail): xpomb@yandex.ru
30.12.2015 г. сообщение #1084
Ничего себе вывод. Вы,доктор, как я погляжу,большой эксперт,чтобы свое частное мнение так громко заявлять.Вас там не было, а судить о данном случае только по эндоскопической картинке... это надо быть суперпрофессионалом. Вообще-то гемостаз - понятие клиническое, а эндоскопический гемостаз является его частью, зачастую окончательной, если обеспечение соответствует современному уровню. А часто и нет. И дело не в том, молодой или "пожилой" эндоскопист провел обследование, а в том, что вообще было сделано. Гемоглобин 72 г/л, пациент должен был находится в реанимационном отделении, в "теплоте и заботе", учитывая возраст, страдал ИБС, мерцательной аритмией со всеми вытекающими, и данном случае сказать, что инъекционный гемостаз изменит каскадные реакции нарушения микроциркуляции в верхних отделах ЖКТ и предотвратит развитие ЖКК... Пациент скончался спустя 3 часа после ЭГДС, что сделано хирургом и реаниматологом? Или если бы пациент выжил, то это заслуга лечащего врача, а если умер - виноват эндоскопист? Ничего себе заява. Хирург или реаниматолог принимают решение по тактике ведения пациента на основе эндоскопического вмешательства, а не эндоскопист, который может принять участие в обсуждении пациента,если лечащего врача интересует мнение коллеги, а то часто и не интересует, пока exitus letalis не случился. Вот тогда... Не надо перекладывать ответственность одного специалиста на другого специалиста.
Еще один, питающий илюзии невиновности. Я ж не говорю, что он виноват в смерти пациента. Он просто недооценил эндоскопическую ситуацию - в этом его ошибка. Вообще история неполностью открыта, и доктор чего то не договаривает, но это не наше дело.
P.s. Я не эксперт, но в качестве оказания медицинской помощи разбираюсь, и такие выводы делаю из того, что предоставлено на стол обсуждений.
kip_187
Сергей Рипп
30.12.2015 г. сообщение #1087
сегодня буду в х/о, у начмеда и в морге.
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
30.12.2015 г. сообщение #1088
новой информации мало. историю не видел, она в архиве.
пациент находился в х/о. при рецидиве кровотечения перевели в АРО и вызвали зав.эндоскопической отделения. я был в это время в больнице (пациент с подозрением на инородное тело пищевода).
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
30.12.2015 г. сообщение #1089
у нас эндоскопист дежурит на дому.
спасибо за ответы.
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
30.12.2015 г. сообщение #1090
новой информации мало. историю не видел, она в архиве.
пациент находился в х/о. при рецидиве кровотечения перевели в АРО и вызвали зав.эндоскопической отделения. я был в это время в больнице (пациент с подозрением на инородное тело пищевода).
Вот привет, приехали, оказывается вы боком там проходили. А мы тут друг друга кровью поливаем. Вы, товарищ, доктор, нам пожалуйста всю картину откройте, чтоб как надо прополоскали. Я так понял вас начмед уже поимел. Наше местоимение ни к месту. Как куча эндоскопистов и хирургов,. И наверное реаниматологов просрали пациента, вы че там делали вообще?
Если хотите опрадвться, даже просто перед нами, вашими коллегами, напишите всю картину. Обещаю нападать не буду. Люблю веритас.
kip_187
Сергей Рипп
30.12.2015 г. сообщение #1091
Нет повода не верить автору. Все на совести осмотра. Как я понял, признаков кровотечения, стигмат кровотечния на момент осмотра не было...
lexxx
Алексей Владимирович Макаров Дата рождения: 28.01.1988
Место жительства: Иваново, Российская Федерация
Учреждение: ОБУЗ Ивановская ООД, ОБУз Вичугская ЦРБ
Адрес: Российская Федерация, город Иваново, микрорайон Московский, дом 19, квартира 98.
Должность: эндоскопист
30.12.2015 г. сообщение #1092
Написал все что знал.
С начмедом не разговаривал, она была занята. Поговорил с патологоанатомов и зав.эндоскопические отделением.

Тут возник вопрос: как поступать с язвой F2c больших размеров на задней стенке ЛДПК? Обкалывать?
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
30.12.2015 г. сообщение #1093
Пишу с ошибками из-за встроенной программы подбора слов на планшете.;)
nevedenie
вадим ишутин : nevedenie
31.12.2015 г. сообщение #1094
оперировать
sasa
Александр Гришаев
31.12.2015 г. сообщение #1095
оперировать
sasa
Александр Гришаев
3.01.2016 г. сообщение #1096
скажите пжл, а для геморрагических эрозий подходит классификация фореста?

делал коллега, написал эрозивный гастрит, по мне это геморрагическая гастропатия, вы как считаете:
http://www.youtube.com/watch?v=1a1-JGy1kD8
lexxx
Алексей Владимирович Макаров Дата рождения: 28.01.1988
Место жительства: Иваново, Российская Федерация
Учреждение: ОБУЗ Ивановская ООД, ОБУз Вичугская ЦРБ
Адрес: Российская Федерация, город Иваново, микрорайон Московский, дом 19, квартира 98.
Должность: эндоскопист
3.01.2016 г. сообщение #1097
+эрозивная дуоденопатия*
lexxx
Алексей Владимирович Макаров Дата рождения: 28.01.1988
Место жительства: Иваново, Российская Федерация
Учреждение: ОБУЗ Ивановская ООД, ОБУз Вичугская ЦРБ
Адрес: Российская Федерация, город Иваново, микрорайон Московский, дом 19, квартира 98.
Должность: эндоскопист
3.01.2016 г. сообщение #1098
+эрозивная дуоденопатия*
http://www.gi-endo.ru/forum/130
GerasimetsVA
Виктор Герасимец Почта (e-mail): justmenow@yandex.ru
4.01.2016 г. сообщение #1101
Написал все что знал.
С начмедом не разговаривал, она была занята. Поговорил с патологоанатомов и зав.эндоскопические отделением.

Тут возник вопрос: как поступать с язвой F2c больших размеров на задней стенке ЛДПК? Обкалывать?
Лечить. Какой может быть ответ.
Внимательно смотреть, обкалывать, клипировать, фибриновый клей. Использовать колпачок. Не забывать о том что язва эта, большая, может переходить на залуковичный отдел.

Не забывать об общих мерах: инфузия, переливание крови, при необходимости, блокаторы протонной помпы через перфузор.

При рецидиве думать о операции.

В данном случае по-видимому не было принято общих мер. Учитывая возраст, пациент должен был находиться в реанимации. Постоянная инфузия и пантопразол через перфузор, переливание крови.
Опять же в таком возрасти и при хорошей кровопотере может всё что угодно произойти с организмом.
VVKh
Виталий Хромов Место жительства: Meißen, Deutschland
Почта (e-mail): xpomb@yandex.ru
30.08.2016 г. сообщение #1188
Если хирурги просят помощи в эндоскопии, то их интересует есть ли кровотечение или нет. Если есть, то где, какая интенсивность, какой риск рецидива при гемостазе. Я не пойму одного, зачем в АРО, когда больной в тяжёлом состоянии брать биопсию, она как-то стабилизирует больного??? На вскрытие ходить конечно надо, но установить откуда кровотечение из какой язвы, (именно в вашем варианте) мне кажется патану не под силу. Даже если вы просмотрели тщательно и уверены были в гемостазе, никто не даст гарантии что источник кровотечения может быть дистальнее. А учитывая обширные язвенные поражения верхнего пишеварительного тракта, не искючен и Элисон, который запросто может дать кровотечение в тощей кишке.
username
Ростислав Кострыкин
31.08.2016 г. сообщение #1189
+эрозивная дуоденопатия*
Там действительно эрозии под гематином, я бы даже написала папулы с эрозированными верхушками под гематином.Если присмотритесь и поставите на паузу по передней стенке присмотритесь.
doctor.by
Анастасия Сироткина
31.08.2016 г. сообщение #1191
Автор темы в данном случае не виноват. И это не ИМХО. За пациента отвечает хирург, лечащий или дежурный. Только хирург, и больше никто. Он же и пойдет в суд, и на ЛКК или куда там его поволокут. С этой проблемой знакома на собственной шкуре - из-за подобной
pticcas
Александра Спирина
31.08.2016 г. сообщение #1192
ошибки в тактике однажды (9 лет назад) потеряла место дежурного хирурга по ОЭМП в одно из 1000-коечников СПб. Больной возрастной, с дополнительной соматической патологией, а язва большая (жаль не описана ее глубина), и находится в бассейне нескольких артерий с интенсивным кровотоком. При этом налицо имеющаяся тяжелая кровопотеря (после восполнения ОЦК и гемодилюции, Hb был бы уже не 72 г/л, а единиц на 10 ниже). В данном случае, при весьма ограниченных возможностях эндогемостаза (я так понимаю, в наличии только инъектор, значит доступен гемостаз от силы на несколько часов при таком источнике), при возникновении рецидива кровотечения больного надо было брать на операцию. А не ждать из дома зав.эндоскопии или у моря погоды.
    
pticcas
Александра Спирина
31.08.2016 г. сообщение #1193
Опять же, хотелось бы узнать, почему больной с тяжелой кровопотерей оказался в х.о., а не в ОРИТ, как и чем восполнялась кровопотеря, а также что было с гемодинамикой и коагулограммой.
Я бы, наверное, не стала бы брать биопсию из желудка в таком случае, по 2 причинам: 1. Незачем затягивать исследование (да еще и без седации или наркоза) у больного с невосполненной кровопотерей.
2. Как правило, при первичной ФГДС неизвестно, что там со свертываемостью.
Но то, что в данном случае биопсия не повлияла на прогноз, и уж точно не спровоцировала рецидив ЖКК - это факт.
pticcas
Александра Спирина
Показать все темы
 
e-mail:
© 2011 GI-ENDO, Портал гастроинтестинальной эндоскопии СПб .
Gastrointestinal Endoscopy .
Рейтинг@Mail.ru