Главная  \
 
3.10.2014 г. сообщение #690
Уважаемые коллеги! Проконсультируйте пожалуйста! Выполнял пациенту гастроскопию по поводу длительно не эпителизирующихся эрозий антрального отдела желудка. Предыдущие исследования выполнял не я. В заключении эндоскописта - эрозии антрального отдела до 0,2 - 0,4 см по всем стенкам. Я визуализирую (оговорюсь: не по основному месту работы; аппарат - старый OLYMPUS GIF - E) участки до 0,2 - 0,4 см белесоватого вида, преимущественно вокруг привратника, очень напоминающие метаплазию. Выполняю биопсию. В это время в просвет желудка с верхних отделов "на голову" начинается обильное поступление крови. При осмотре в инверсии вижу струйное кровотечение из кардиального отдела, источник визуализировать не могу. Средств для эндоскопического гемостаза нет никаких (щипцы - то одни единственные). Пациента госпитализирую в хирургию. После трехдневной гемостатической терапии (по выписке) эндоскопист выполняет контроль ставит заключение: гастрит, данных за кровотечение нет. Я пересматриваю пациента через две недели после эпизода кровотечения (пришла гистология антрального отдела - толстокишечная метаплазия): в кардиальном отделе и в своде желудка расширенные извитые вены варикозно измененные, в нижней трети пищевода вен нет. на УЗИ печени и по биохимии данных за гепатит или цирроз нет. Как расценивать этот случай, как правильно выставить эндоскопическое заключение, какова дальнейшая тактика?
urbanovich.1976@mail.ru
Евгений Урбанович
3.10.2014 г. сообщение #691
Евгений, а есть ли какие-то фото или видеоматерилаы?
Sevgen
Евгений Геннадьевич Солоницын Место жительства: г.Санкт-Петербург
Учреждение: Клиническая больница № 122, им. Л.Г.Соколова
Контактная информация: тел. 8(812)559-98-51
Почта (e-mail): giendo@mail.ru
3.10.2014 г. сообщение #692
На сколько мне известно изолированное расширение вен кардиального отдела желудка является следствием тромбоза селезеночной вены.
Дальше раскручивают больного хирурги, диагностируют тромбоз селективной ангиографией чревного ствола. При подтверждении диагноза - спленэктомия.
Эндоскопически при расширении вен кардиального отдела желудка возможно только склерозирование, в отличии от вен пищевода в желудке этоксисклерол не столь эффективен поэтому сразу после введения препарата нужно прижать место инъекции аппаратом.
Doctorkz
Анастасия Сироткина
3.10.2014 г. сообщение #693
Евгений, то что Вы описываете действительно похоже на изолированные варикозно расширенные вены в своде желудка (IGV2 по Sarin S.K., 1997), что чаще всего встречаются при тромбозе селезеночной вены (при хроническом панкреатите, раке pancreas, стенозе селезеночной вены и др.). Диагноз обычно подтверждается на основании данных КТ с контрастированием и ангиографии. Первый шаг в лечении - вазоактивные препараты (октреотид, терлипрессин - в/в), возможна установка зонда Блекмора с раздуванием "нижнего" баллона, эндоскопическое склерозирование (только вне эпизода кровотечения, на "чистом" желудке, под в/в анестезией, выполняются интравазальные инъекции Гистоакрила с Липиодолом 1:1 по 0,5-1,0 мл на варикс, при этом есть много нюансов), либо решается вопрос о спленэктомии.
Dr.Ermolaev
Игорь Александрович Ермолаев Место жительства: СПб
Учреждение: Александровская больница
Должность: Заведующий эндоскопическим отделением, врач-эндоскопист
Почта (e-mail): Dr.Ermolaev@gmail.com
Дополнительная информация: Ассистент кафедры эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
11.10.2014 г. сообщение #694
"на сколько мне известно изолированное расширение вен кардиального отдела желудка является следствием тромбоза селезеночной вены.
Дальше раскручивают больного хирурги, диагностируют тромбоз селективной ангиографией чревного ствола"

можете, пожалуйста, прокомментировать, как выполнить портографию через чревный ствол?
Petr Sergeev
Петр Сергеев
13.10.2014 г. сообщение #696
"на сколько мне известно изолированное расширение вен кардиального отдела желудка является следствием тромбоза селезеночной вены.
Дальше раскручивают больного хирурги, диагностируют тромбоз селективной ангиографией чревного ствола"

можете, пожалуйста, прокомментировать, как выполнить портографию через чревный ствол?
Как объясняют ангиографисты, есть 2 пути контрастирования селезеночной вены: 1)через чревный ствол путем болюсного введения контраста в селезеночную артерию и осмотром в венозную фазу, 2)через портальную вену чрескожным чреспеченочным доступом
Dr.Ermolaev
Игорь Александрович Ермолаев Место жительства: СПб
Учреждение: Александровская больница
Должность: Заведующий эндоскопическим отделением, врач-эндоскопист
Почта (e-mail): Dr.Ermolaev@gmail.com
Дополнительная информация: Ассистент кафедры эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
17.10.2014 г. сообщение #703
Как объясняют ангиографисты, есть 2 пути контрастирования селезеночной вены: 1)через чревный ствол путем болюсного введения контраста в селезеночную артерию и осмотром в венозную фазу, 2)через портальную вену чрескожным чреспеченочным доступом
Спасибо. До этого только с прямой портографией приходилось сталкиваться...
Что касается диагностики возможного тромбоза в бассейне воротной вены, то обычно ангиография не требуется, достаточно качественной дуплекс-сонографии и, если остались вопросы, КТ с контрастом в ту же портальную фазу.... Можно будет и тромбоз увидеть, и коллатерали, и часто причину, тромбоз вызвавшую.
Обзор по теме в свободном доступе - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3934638/
Petr Sergeev
Петр Сергеев
16.02.2015 г. сообщение #799
Всем спасибо! Очень интересно, так как с этим не сталкивался ни разу. Буду знать. Пациент ездил в область приехал с диагнозом "тромбоз воротной вены" - со слов самого пациента (выписку оставил в поезде).
urbanovich.1976@mail.ru
Евгений Урбанович
24.02.2015 г. сообщение #800
Закон парных случаев! Обратилась пациентка 37 лет. В анамнезе пять лет назад оперирована по поводу большой кисты хвоста поджелудочной железы (после автокатастрофы). На протяжении последних трех лет с периодичностью в три - четыре месяца неоднократно поступала в хирургию с желудочным кровотечением, которое каждый раз купировалось медикаментозно. При выполнении ЭГДС источник выявлен не был ни разу. Я при инверсионном осмотре вижу в кардиальном отделе с распространением на весь свод расширенные извитые вены на фоне анемичной слизистой. Вены варикозно не изменены.На высоте рвотного рефлекса с одной из вен началось необильное поступление крови, которое практически сразу самостоятельно остановилось.
Что можно посоветовать пациентке? Со склерозантами у нас в городе никто не работает, в области то же. Знакомый пациентки хирург - онколог сказал, что нужно делать гастрэктомию. 37 лет? оправдано ли это?
urbanovich.1976@mail.ru
Евгений Урбанович
24.02.2015 г. сообщение #802
КТ с контрастированием органов брюшной полости, ангиография, показатели гемостаза, исключить алкогольный анамнез.
kip_187
Сергей Рипп
24.02.2015 г. сообщение #804
Закон парных случаев! Обратилась пациентка 37 лет. В анамнезе пять лет назад оперирована по поводу большой кисты хвоста поджелудочной железы (после автокатастрофы). На протяжении последних трех лет с периодичностью в три - четыре месяца неоднократно поступала в хирургию с желудочным кровотечением, которое каждый раз купировалось медикаментозно. При выполнении ЭГДС источник выявлен не был ни разу. Я при инверсионном осмотре вижу в кардиальном отделе с распространением на весь свод расширенные извитые вены на фоне анемичной слизистой. Вены варикозно не изменены.На высоте рвотного рефлекса с одной из вен началось необильное поступление крови, которое практически сразу самостоятельно остановилось.
Что можно посоветовать пациентке? Со склерозантами у нас в городе никто не работает, в области то же. Знакомый пациентки хирург - онколог сказал, что нужно делать гастрэктомию. 37 лет? оправдано ли это?
Если Вашей или соседней больнице есть рентгенхирурги, то то стоит обсудить следующую тактику: Непрямая портография (осмотр в венозную фазу после болюсного конрастирования селезеночной артерии через чревный ствол). если подтверждается Варикозное расширение вен свода желудка (коротких вен желудка), то можно выполнить ангиоэмболизацию селезенки через селезеночную артерию микросферами. Следует следить за количеством тромбоцитов в крови и коагулограммой. Со 2-х суток начинается гиперкоагуляция. Далее начинается медленный фиброз селезенки с уменьшением кровотока по коротким венам желудка. Вариксы в желудке уходят или уменьшаются. Если ангиографии по близости нет, то необходимо решать вопрос о спленэктомии.
Dr.Ermolaev
Игорь Александрович Ермолаев Место жительства: СПб
Учреждение: Александровская больница
Должность: Заведующий эндоскопическим отделением, врач-эндоскопист
Почта (e-mail): Dr.Ermolaev@gmail.com
Дополнительная информация: Ассистент кафедры эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Показать все темы
 
e-mail:
© 2011 GI-ENDO, Портал гастроинтестинальной эндоскопии СПб .
Gastrointestinal Endoscopy .
Рейтинг@Mail.ru